一、基本情況

孵化器名稱

運營機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會信用代碼

注冊時間

運營時間

法人代表

注冊資金（萬元）

注冊地址

是否大別山等貧困革命老區(qū)、皖北地區(qū)

是￡   否￡

機(jī)構(gòu)性質(zhì)

事業(yè)單位□    國有企業(yè)□    民營企業(yè)□  其他□

類型

專業(yè)￡    綜合￡

是否報送上一年度火炬統(tǒng)計數(shù)據(jù)

2019年□

負(fù)責(zé)人

職務(wù)

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

固定電話

手機(jī)

郵編

E-mail

通訊地址

總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運營機(jī)構(gòu)資源*勢，盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等

二、服務(wù)能力

1.孵化場地情況

可自主支配的孵化場地總面積（㎡）

其中

在孵企業(yè)可使用面積（㎡）

公共服務(wù)面積（㎡）

其他面積（㎡）

在孵企業(yè)可使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例

%

2.孵化企業(yè)情況

在孵企業(yè)數(shù)量（家）

每千平米（實際使用）平均在孵企業(yè)數(shù)（家）

累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）

在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)情況

擁有有效知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量：      家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例      %；或已申請專利的在孵企業(yè)數(shù)量：      家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例      %。

在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況

（專業(yè)孵化器填寫）

在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量：    家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例      %。

3.投融資服務(wù)情況

孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）

獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)（家）

獲得投融資的在孵企業(yè)占比

%

4.孵化服務(wù)隊伍情況

孵化器管理機(jī)構(gòu)人員總數(shù)

專業(yè)孵化人員數(shù)量

專業(yè)孵化人員占機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例

%

創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量

5. 孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)（專業(yè)孵化器提供公共服務(wù)平臺）情況介紹

6. 孵化器為在孵企業(yè)提供投融資等特色服務(wù)情況介紹（投融資資金使用案例不少于1個）

三、服務(wù)績效

1. 孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況

2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個案例）

3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤服務(wù)、投融資、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和績效評價等方面開展的工作

四、品牌建設(shè)

孵化器在品牌和文化建設(shè)等方面開展的工作情況

五、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施

孵化器下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施